子宫内膜异位症患者卵泡输出率评估卵巢反应
目的：通过子宫内膜异位症（EMs）患者卵泡输出率（FORT）评估卵巢反应性及IVF-ET妊娠结局。方法：例行IVF-ET治疗的EMs不孕患者，分高、低2个FORT组，比较两组间临床和实验室的各项指标。结果：两组间年龄、不孕年限、体质指数、基础E2、Gn用量、受精率、卵裂率和移植胚胎数等差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间基础FSH、排卵前卵泡数（PFC）、hCG日E2值、获卵数、优胚率、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。高FORT组的种植率［38.75%（31/80）vs26.06%（37/）］、临床妊娠率［50.67%（38/75）vs32.85%（45/）］高于低FORT组，但差异无统计学意义（P＞0.05）结论：高FORTEMs患者有较高的卵巢反应性、胚胎种植率和临床妊娠率。
子宫内膜异位症；体外受精-胚胎移植；卵泡输出率；卵巢反应性；妊娠结局。
卵泡输出率（follicularoutputrate，FORT）最早由Genro等[1]年提出，将其定义为B超监测下hCG日16～22mm排卵前卵泡数（preovulatoryfolliclecount，PFC）与自然月经周期第3d（D3）3～8mm窦卵泡数（antrumovariancount，AFC）的比值，也即FORT=（16～22mm）PFC×/（3～8mm）AFC。最新的观点认为，FORT是研究卵巢反应性的有力工具。本文回顾性分析子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）患者采用IU的促性腺激素（gonadotropins，Gn）启动量实施体外受精－胚胎移植（invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET）助孕，探讨EMs患者FORT与卵巢反应性及IVF-ET妊娠结局的关系。
资料与方法
一研究对象
回顾性分析年1月至年11月医院妇产科生殖中心行IVET的例EMs不孕患者，月经来潮第3天计数窦卵泡（AFC）、hCG治疗日B超计数排卵前卵泡数（PFC），计算出卵泡输出率（FORT），分析FORT与各项指标的关系。例EMs患者按FORT大小排序，分高、低两组，例为高FORT组，FORT平均值为（84.75±9.77）；例为低FORT组，FORT平均值为（56.62±11.40）。医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。
二EMs的诊断标准、纳入标准和排除标准
1．纳入标准：①经腹腔镜手术所见证实盆腔子宫内膜紫蓝色异位结节，单纯行子宫内膜异位灶电灼术并行输卵管通液术证实输卵管通畅的EMs患者监测卵泡指导同房试孕半年未孕行IVF-ET治疗；②育龄妇女，月经规则；③年龄≤38岁；④基础FSH（bFSH）≤10.0mIU/ml；⑤首次接受IVF-ET助孕；⑥移植2枚新鲜优质胚胎（若患者有且仅有一个优胚，移植1个）；⑦至少3个月未接受雌激素类药物；⑧Gn用IU启动量。
2．排除标准：排除卵巢内膜异位症手术史，排除近年内有盆腹腔手术者对卵巢结构及功能有影响而影响排卵质量及妊娠结局的子宫内膜异位症患者。
三超促排卵方案
黄体中期长方案：于上一周期的第21天按体重注射长效达菲林1.25～1.88mg，14d后查FSH、LH、E2、P，垂体达降调节标准（FSH＜5mIU/ml，LH5mIU/ml，雌二醇E2＜30pg/ml，子宫内膜厚度＜5mm），根据患者年龄、基础内分泌和窦卵泡数（AFC）、BMI等Gn促排卵，包括:果纳芬或HMG，阴超监测卵泡数量、大小及子宫内膜厚度，测E2、P、LH，调整Gn用量，当3个主导卵泡直径＞17mm时，当晚注射hCGμg。35～36h后取卵，取卵后当日雪诺酮和地屈孕酮黄体支持。取卵后第3日移植1～2枚8-细胞胚胎。
四优质胚胎及妊娠结局判定
优质胚胎为2PN来源，碎片＜20%，7-细胞以上的胚胎。取卵后72h在阴道B超引导下行胚胎移植。移植14d抽血查hCG，移植28d后B超检查，见妊娠囊及胎心搏动，判定为临床妊娠。移植日若出现宫腔积液、内膜厚度＜7mm、E2＞pg/ml和获卵数＞15个这四项条件其中一项者则取消移植。五统计学处理
所有资料使用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s），计数资料采用率（%）表示，组间比较采用t检验或X2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。
结果
一EMS患者高FORT与低FORT组一般资料的比较两组间年龄、不孕年限、体质指数、基础FSH、Gn用量等差异无统计学意义（P＞0.05）；基础FSH、HCG日E2值、PFC差异有有统计学意义（P＜0.05），见表1。
二EMS患者高FORT与低FORT组卵巢反应性与妊娠结局比较
两组间获卵数、优胚率、卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）发生率差异有统计学意义（P＜0.05）；其余各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
讨论
获得更多的成熟卵子和可移植优质胚胎以及子宫内膜良好容受性是IVF-ET成功的必备条件。目前生殖医学研究热点之一是获得客观、准确的指标用于评价卵巢反应性，采取个体化治疗原则制定促排卵方案，提高抱婴率并降低OHSS风险以获得更好的妊娠结局。
过去人们常用体征（包括年龄、身高、BMI等）、激素水平（基础内分泌、抗苗勒管激素（antimullerianhormone，AMH）[2-3]、hCG日血清E2）和超声评估如窦卵泡数（AFC）[4-5]等评估卵巢反应性并预测IVF结局，其中年龄、AFC与AMH被认为是最接近理想的指标，但以上指标各有优势，但均是对某个阶段的独立指标进行分析，故不可避免地存在局限性。近年来研究发现在月经周期规律的患者中，卵泡输出率（FORT）可作为评估卵巢反应性及预测IVF-ET妊娠结局的指标[6-11]。EMs全程影响从排卵、受精、着床到胚胎发育等生殖的全过程[12]。Mekaru等[13]发现Ⅰ、Ⅱ期EMs患者IVF-ETGn用量增加、优胚率、妊娠率及活产率均降低。Grzechocinska等[14]发现Ⅲ、Ⅳ期EMs患者妊娠率低于输卵管因素。Singh等[15]发现EMs患者获卵数和受精率降低。盛青菁等[16]发现，EMs组Gn用量高于输卵管因素组，hCG日E2水平、获卵数、优胚率明显低于对照组。Akihisa等[17]发现EMs患者超长方案可降低细胞毒性细胞因子和氧化应激的不利影响，种植率和妊娠率高于长方案组。
我们通过EMs患者卵泡输出率（FORT）评估卵巢反应性及IVF-ET妊娠结局。邢俊等[18]推荐Gn使用IU启动量使结果更具可比性，我们对EMs患者也选择Gn用IU启动量进行研究。本研究的结果显示，EMs患者高、低FORT两组年龄、不孕年限、BMI、基础E2、Gn用量差异无统计学意义，这些指标与卵巢反应性和妊娠结局均有关，只有这些指标没有差异性才说明后续的两组间卵巢反应性和妊娠结局具有可比性。冷金花等[12]研究发现AFC在高FORT组最低，在低FORT组最高。我们的研究显示EMs患者高、低FORT两组AFC差异无统计学意义（P＞0.05）；EMs患者PFC、hCG日E2、获卵数及优胚率在高FORT组高于低FORT组，差异有统计学意义，这与邢俊等[18]和Farhi等[19]的结果一致；本研究还显示高FORT组EMs患者有较高的种植率和临床妊娠率，但差异无统计学意义，邢俊等[18]研究胚胎种植率及临床妊娠率亦有统计学差异，在高FORT组最高，后期我们将要加大样本量进一步研究。Gallot等[11]也认为FORT与优胚率呈显著正相关，但他认为受精率并不随着FORT值的升高而增加，我们的结果与之符合，我们发现在低FORT值患者中，可表现出更高的受精率。EMs高FORT组流产率和异位妊娠率较低FORT增高，但差异无统计学意义（P＞0.05），但OHSS发生率增高有统计学意义（P＜0.05），因此我们注意在促排时要采取个体化方案尽量避免OHSS并发症的发生。
本研究的结果提示，FORT不受年龄、基础FSH、AFC、基础E2这些常规评价卵巢反应性的因素的影响，是一个独立的指标，既往认为发育至成熟阶段的卵泡数、直径＞14mm的卵泡数或回收卵子数≤3～4个的患者诊断为“卵巢反应不良”，而使用FORT来评价却是不一样的结论，例如某患者的基础窦卵泡数（3～8mm）为4个，发育成熟的卵泡数为3个，FORT=75%，并不能诊断为卵巢反应不良，这种预测能力不受卵泡大小和回收卵子个数的影响[18]。本研究结果认为EMs患者高FORT组具有更好的卵巢反应性，对外源性Gn反应良好、获卵数更多、优胚率、种植率和临床妊娠率更高，妊娠结局更好。FORT是EMs患者IVF-ET中评价卵巢反应性、指导临床治疗个体化超促排卵方案、剂量制定的更客观的临床指标，可减少卵巢过度刺激或卵巢低反应而取消治疗周期的发生率，达到改善IVF-ET临床结局的目的，具有广阔的应用前景。
参考文献
［1］GenroVK，GrynbergM，SehefferJB，etal.Serumantimullerianhormonelevelsarenegativelyrelatedtofollicularoutputrate（FORT）innormo-cyclingwomenundergoingcontrolledovarianhyperstimulation．HumReprod，，26：-.
［2］BonillaMF，CastilloJC，CaballeroO.Predictingovarianreserveandreproductiveout合肥治疗白癜风医院白癜风医生
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