药流有药流的烦，清宫有清宫的险
我让阿宗看好李梅，进一步的处理需要等她平静后再沟通。
离开病房已经差不多是中午1点了，2点多还接着出诊，每次门诊预约60人，加上每次保胎的和促排卵监测的平均15到20人，也就是每次门诊至少看接近80人。看着门诊大量的生育障碍病患，作为医生只能尽量在力所能及范围内去帮助一些人，但是为何现在出现这么多的生殖障碍病患，难道与社会没关系吗？与各种有毒食品没关系吗？与各种污染没关系吗？与各种坑爹坑娘的生活工作压力没关系吗？
时间不多，也就不回家休息了，医院旁边的茶餐厅吃个快餐，脑子里都是李梅的影子。李梅这次已经是第四次怀孕了，再做清宫子宫就会第四次受伤，刮的次数越多，子宫这个孕育宝宝的宫殿受损的机会或者程度就越大，但是有时又不得不刮宫！
对于胎停时间久的，或者已经发生流产而明显残留的，或者出血时间长不能自己干净的，刮宫是合理的。因为不及时清除的话，可能会增加粘连感染的机会。
药物流产，避免了清宫术的机械性创伤，如果流得干净的话是最理想的，但是药流存在5%15%的流不干净的机会，一般对于停经时间短的（药物说明书是49天内）合适药流，但是药流稍微麻烦，需要观察是否有组织物排出来。在以前，医院里进行的，一旦吃药后流血，医生或者护士会给病人个便盆装着，在你排完后清洗寻找胚胎，因为发生药流时基本都是血和大小便一起出来的，所以真的辛苦帮你洗便盆和找胚胎的医护人员了。更麻烦的是，一旦没流干净，就需要再用清宫术，这样还不如一早就清宫。还有药流的缺点是流血时间长，平均药流后流血时间是天，这样也可能增加了感染的机会。
现医院拿药回家自己吃自己观察，有时医生会交代排出医院给医生判断是否是胚胎，但是药流药吃下后，在发生流产时，首先你的感觉就是急着上大号，就在大号同时发生了流产，所以经常胚胎也跟着排到厕所冲掉了。
没关系，即使没有看到胚胎，也还可以通过医学的检查来判断是否已经流掉。胚胎完整流掉后24小时，抽血检查HCG值时，可以发现已经降到只剩五分之一甚至更低，比如药流前的HCG是5万，那么流掉后第二天去抽血，应该低于1万，甚至只剩下几千，这样就可以肯定判断胚胎已经排掉，当然接着还必须持续监测到HCG一直转阴。另外，在监测HCG同时，也可以做B超检查看子宫里情况来判断是否流掉。
药流过程中如果加上中药，会提高干净率和缩短出血时间。
清宫，可以相对快速地清除组织物，流产后出血时间短，出血少，但是感染和对子宫内膜的损伤机会增加了。医院采用宫腔镜下清宫，这可万万使不得！极有可能使破碎的妊娠组织和蜕膜之类的通过管子逆流进入输卵管和盆腔，增加了以后盆腔粘连或者管子堵塞、子宫内膜异位症发生的几率。对于已经生育过的且不再考虑生育的，采用哪种方式的流产都无所谓。但是对于一个还没解决生育的或者还要生育的，那么怎么流产就需要好好思考思考。
曾有一位叫小茫的女性，因为胎停做了宫腔镜下清宫术，医生说用宫腔镜可以很清楚地判断是否清干净而避免再次清宫。但是，小茫清宫后一直出血，流了15天后还是没干净，回医院复查发现宫内有一点残留，大约8mm×6mm，医生建议再次清宫，于是再次宫腔镜下清宫，结果没清出什么，只是一些血块而已。这种情况，其实可以先考虑中药治疗，多数可以通过吃中药吸收或者自己排出，如果吃中药后还有流血再清宫也来得及。这次清宫后，还真的干净了，医生接着让小茫吃某种避孕药，说可以避免内膜损伤（其实已经有损伤了，吃再多的避孕药也是没用的），并且交代要连续吃3周期。没想到吃21天停药后，却一直没有姨妈前来，医院复查，医生说内膜太薄，可以继续吃药2个月，但2个月过去了，还是没有月经，这回医生判断是宫腔粘连。
宫腔的手术可能导致宫腔粘连和宫颈粘连，但两者不一样。宫颈粘连时还是有月经来，但是出口堵住了经血出不来，所以会有明显的腹痛，如果没有及时正确判断，就会出现临床上常说的“周期性腹痛”，没有月经，但是每月都有几天腹痛，加上又有宫腔内做过手术，就可以判断属于宫颈粘连，处理比较简单，只需做一次扩宫即可，再加上中药辅助治疗，基本不会复发。
但是宫腔粘连就悲催了。这是指因为内膜损伤或者感染使宫内粘连在一起，出现宫腔粘连时没有月经，所以与宫颈粘连不一样，不会出现腹痛。对于还没生过孩子的女性，宫腔粘连确实麻烦，特别是内膜损伤引起的粘连，以后甚至连试管的机会都失去了，因为试管的移植条件中有一条是内膜厚度必须达到多少。
小茫没办法，接受了医生的又一次建议，再次宫腔镜。镜下确实发现了粘连，给她做了电切后上环，并继续激素的治疗。其实，我倒觉得小茫的处理上不要用电切为好，因为她属于膜状粘连，只要用剪刀处理即可。当然对于肌性粘连的，唯有采用电切。终于在3个月后，虽然等不到大姨妈来，但是也来了位小姨妈，小茫终于每月见到有点红色，虽然只是用护垫即可，但总算叫作有亲戚来了。
后面接着就是不孕，当她找我看诊时，在了解了这个过程后，我告诉她，一切都是按照医疗常规操作，医学上不可预知性太多，有时只能说运气不好而已。
不过，既然已经属于不孕，我建议她尽早做腹腔镜手术，因为我觉得她极有可能是有盆腔内膜异位症！多年的门诊和手术经历，让我感到只要有过宫内手术的，不管是通水还是清宫人流宫腔镜，都可能是内异症的直接或间接发病因素。
小茫也爽快地接受了手术，术中确认是内膜异位症：除了子宫表面和输卵管表面，子宫周围和卵巢周围的腹膜全都是大小颜色不一的褐色、紫蓝色、鲜红色的斑块和结节！广泛的盆腔子宫内膜异位症。
虽然，对于子宫内膜异位症的病因我们还不是很清楚，但是小茫的满肚子内异症，能说与之前的多次宫腔操作无关吗？我认为有关！
其实，真的没有一种绝对安全的处理停育胚胎的办法，不过考虑到李梅已经有2次清宫了，目前胚胎算是较小，我决定还是先选择药流，因为她还在住院，观察也方便。
第二天查房，李梅已经平静地接受了现实，我建议她药流。
药流采用两种药物，第一种是让胚胎死亡剥离，第二种是让子宫发生强烈宫缩，把剥离的胚胎排出来。具体的服用方法有多种，效果相差不大。以前也曾经给药流宣传，说药流不痛不痒，避免了清宫手术的损伤，貌似一夜之间药流成了宝贝，当时不知有多少少女被这样的广告宣传坑了，就像现在流行的无痛人流一样，误导了多少无知的少女！无痛、有痛，只要是人流，都是伤害。当然，对于胎停的，接受药流或者人流，那是没办法。
因为李梅已经吃了早餐，而药流的药需要空腹吃，所以只能选择午餐前再吃药，给李梅的方案是3天方案，今天吃第一种药，共6片，明天停一天，后天再吃第二种药3片。
我还给李梅开了中医经典的处理胚胎停育的药方“脱花煎”，当然结合李梅的具体情况作了加减。
第三天，在吃完第二种药流药后4个小时，李梅出现了强烈的腹痛便意，顺利地排出了已经老化的胚胎组织。我问李梅是否送检做染色体检查，但是她说，没都没了，查不查还不是一样，不查了。
李梅出院后继续在门诊接受中医的治疗，转眼间，年的春节已经来临。
节前李梅复诊，忧虑重重，本来每逢佳节，应该兴奋不已才是。但是对于有生殖障碍的，逢年过节都是非常难受的时候。
“叶哥，我真不想回去过年，但是阿宗坚持要回去，每年回去都是不开心的。”李梅声音非常低沉。
正当我要开药给她时，李梅说：“叶哥，我能不能不吃药了，过年回去煲药也不方便。”
我问她，不吃药干吗今天过来复诊？
李梅说，她只是想过来和我聊几句而已，等待春节后回来再继续治疗。
●偶发的一次流产，不需要特意寻找病因，只需检查女方性激素及男方精液即可。
●早期自然流产，如果不需要清宫，来一次月经就可以继续备孕；如果需要清宫，建议来三次月经后再备孕。
●生化妊娠，并非实际意义上的妊娠，虽然有受精卵，但没有在宫腔着床。一次生化妊娠相当于一次月经，出血干净后不需要检查，继续备孕即可。但如果出现连续多次的生化妊娠，需要夫妇双方进行全面检查。出现生化妊娠，可以说明输卵管是畅通的。
●支原体阳性与不孕、流产间没有必然联系。
●抗精子抗体、封闭抗体等抗体阳性阴性与生殖障碍没有必然联系。
●孕早期，如果HCG值对应正常范围内的高值，发生胎停的几率较小；如果处于正常值的中线以下范围，胎停的几率相对较大。
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