干货铺妇科必备之内异症药物治疗总结
子宫内膜异位症（内异症）是育龄期妇女的常见疾病。该疾病极具侵袭性和复发性，被称为“不致命的癌症”。极大降低了患者的生活质量。
该疾病的一大特点是具有性激素依赖性，下面就跟大家聊聊药物治疗的那些事。药物治疗未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗；对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性药物治疗。
一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素。治疗无效后选用二线药物，即GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。如依然无效，应考虑手术治疗。
重度患者或并发不孕的各期患者，应选择手术加药物联合治疗。术前用药可改善盆腔粘连、缩小包块，利于手术。术后用药能延长缓解疼痛的时间、减少复发。
需要注意的是所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。药物分类NSAID非甾体类抗炎药主要用于内异症患者的镇痛作用。并不能有效的抑制内异症的发展。
它通过抑制前列腺素的合成，及淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激，从而减轻痛感。
用法：根据需要应用，间隔不少于6h。孕三烯酮为19-去甲睾酮甾体类药物，具有较强的抗孕激素活性和重度抗雌激素活性，通过抑制HPO轴抑制排卵，引起体内低雌激素环境，促进病灶萎缩。属于假绝经疗法的经典药物。
其疗效优于达那唑但不如GnRH-a，副作用较达那唑和GnRH–a较轻。且价格便宜。具有微弱的雄激素样效应，长期使用会有食欲增加、面部痤疮等雄激素增高的症状。
用法：月经第一天开始，2.5mg/次，2-3次/周，连续使用6个月。短效复方口服避孕药抑制垂体，降低促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩，使患者产生类似妊娠的人工闭经。
需要注意的是避孕药内的雌孕激素可能会刺激子宫肌瘤长大，故有肌瘤者慎用。
40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。
用法：月经期第1-5天内开始服用，每次1片，连服6个月。用药量以闭经为准作调整。高效孕激素负反馈抑制HPO轴，抑制排卵，导致高孕激素性闭经。使机体处于低雌激素环境，使子宫内膜丧失周期性变化。同时孕激素可使子宫内膜发生蜕膜样变，促进内异灶萎缩。
由于长期使用孕激素停药后恢复排卵及规律月经周期的时间较长，故只适用于年龄较大，已无生育要求的患者。
用法：（1）醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）：mg肌注，月经第一天开始，3个月一次，持续一年；或mg肌注，每周一次，共4次，后可改mg肌注，每月一次，共四个月。
治疗期间如有突破性出血，可加用炔雌醇20ug/d口服，共25天。
（2）炔诺酮：5mg/d，口服，月经第一天开始，连服3-6个月。
（3）左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐），因其局部作用副作用较小；盆腔的孕激素浓度较高，对子宫内异症、子宫腺肌病都有较好的疗效，较为推荐，需注意的是其有效期为5年。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）GnRH-a结合脑垂体中的GnRH受体，早期可促进垂体细胞释放LH和FSH，以将受体耗尽出现降调作用。使促性腺激素减少。卵巢功能收到抑制而闭经，种植内膜萎缩。故称为“药物性卵巢切除术”。
GnRH-a治疗内异症效果较好，常用于一线药物治疗无效的患者，但是其副作用也较大，目前临床常联合雌孕激素或单纯孕激素进行反向添加疗法，可适当减轻副作用。
但相较与其他方法，副作用仍较强。因为会对骨密度产生影响，相较于年龄较大的女性更推荐年轻女性使用。
用法：
（1）戈舍瑞林（诺雷得）：3.6mg下腹皮下注射，每4周一次，共6次。
（2）曲普瑞林（达必佳、达菲林）：3.75mg皮下或肌肉注射，在月经周期前5天内开始治疗，每4周一次，共6次。
反向添加：
（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5-1.5mg/d，或结合雌激素0.3-0.45mg/d；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2-4mg/d。复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。
（2）单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25-2.5mg。
（3）连续应用替勃龙，推荐1.25-2.5mg/d。
孕激素受体拮抗剂（米非司酮）拮抗孕激素，破坏子宫内膜发育、增生，应用于HPO轴，导致促性腺激素和性激素水平发生变化，影响子宫内膜增生。
米非司酮治疗内异症不影响第二性征及性功能，无雌激素样影响及骨丢失。最新的指南中并未推荐，但临床中仍有应用。
用法：25mg/d，从月经第5天开始，1次/天，连续服用3个月，3个月后改为12.5mg，1次/天，连续服用3个月，共治疗6个月。
芳香化酶抑制剂-来曲唑雌激素生物合成的限速酶，可有效治疗子宫内膜异位症导致的骨盆痛。其效果同GnRH-a同样有效。为新型内异症治疗药物。
除此之外还有促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR调节剂（SPRM）都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。
每日一问反向添加时，体内雌激素的水平范围为多少时，才能不刺激异位内膜生长，又不引起围绝经期症状及骨质丢失。
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