子宫内膜异位症患者长期管理的必要性新生儿

子宫内膜异位症患者长期管理的必要性

周应芳

子宫内膜异位症（内异症）患者之所以需要长期管理，首先，是因为内异症病因不明、病因难以去除，其中经血逆流很常见，对生育年龄妇女是个无法回避的问题；其次，内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长，甚至侵犯肠管、阴道、输尿管和膀胱等，手术难以彻底[1]；另外，内异症是个慢性疾病，术后容易复发，难以根治，需要长期使用药物控制；最后，内异症可以发生癌变，危及患者生命。

一、内异症的主要病因难以去除

内异症的病因有多种学说理论，但仍不明了，因此，治疗时难以去除病因。不过，众所周知内异症的主要诱因是经血逆流子宫内膜异位种植，在此基础上，郎景和院士于年首先提出“在位内膜决定论”，强调了这才是内异症的“源头学说”[2]。经期经血逆流很常见，可达70%～90%。内异症手术即使是彻底切除了病灶，但只要患者未绝经或术后不使用抑制卵巢功能的药物，经血逆流仍在所难免，新的内膜种植导致内异症复发也只是时间问题。所以，使用药物抑制卵巢功能或减少经血量从而推迟或阻止内异症复发将是个长期任务。

二、内异症是慢性疾病，需要长期维持药物治疗

内异症是1种慢性复发性疾病，患者发生哮喘、某些自身免疫性疾病、心血管系统疾病以及某些特应性疾病的风险也增加[3]。韩国的多中心资料表明，术后长期药物治疗对卵巢子宫内膜异位囊肿复发具保护作用；不过，长期药物治疗也只是使病灶处于低活性状态，并不能真正意义上控制残余病灶[4]。内异症术后年复发率约为10%，药物治疗只能暂时缓解症状，停药后症状常复发，因此，患者术后如果无生育计划，也需长期药物治疗以防止或缓内异症复发，尤其是有明显疼痛症状或合并子宫腺肌病的患者。常用的药物有促性腺激素释放激

素激动剂（GnRH-a）、孕三烯酮、复方口服避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。有证据表明，在降低内异症的复发率方面GnRH-a使用6个月的效果好于使用3个月。为了增加患者的依从性以及保证GnRH-a6个月的疗程，反向添加疗法（add-backtherapy）提倡多用、早用，才能达到预期的目标。年年初，美国食品药品管理局（FDA）同意在配合反向添加疗法的前

提下可以延长使用GnRH-a至1年。实际上，从欧洲治疗内异症及子宫肌瘤的经验来看，配合反向添加疗法，可以较安全地延长GnRH-a的使用时间至3～5年甚至更长时间。GnRH-a与黑升麻提取物（其他名称：莉芙敏）联合调节可以达到与替勃龙相同的反向添加效应，而不良反应明显少。GnRH-a使用6个月之后周期服用复方口服避孕药可以阻止卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发。实际上，复方口服避孕药本身也可降低卵巢子宫膜异位囊肿术后复发，而且，与周期性服用相比，连续服用复方口服避孕药对痛经更有效[5]。为预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发，服用6个月地诺孕素与使用GnRH-a6个月的效果相似[6]。地诺孕素使用1年也相对安全有效。地诺孕素治疗内异症的Ⅲ期临床试验已经完成，预计年或年将在我国上市。对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS，不但可明显降低疼痛的复发率，还可以明显降低卵巢子宫内膜异位囊肿的复发率[7]，而且，还有助于维持骨密度。LNG-IUS还可治疗直

肠阴道隔内异症。国内有报道，内异症术后服用孕三烯酮或注射醋酸亮丙瑞林治疗3个月，之后放置LNG-IUS，两者的效果相似，均可以达到长期治疗内异症和减少复发的目的[8]。年，Kitawaki等[9]首先提出了“维持治疗

（maintenancetherapy）”的概念，是指内异症保守性手术后先使用GnRH-a6个月，之后用递减剂量的达那唑或复方口服避孕药继续治疗6个月，结果显示，GnRH-a的疗效得以维持到术后至少1年。近年来，国内学者也开始







































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