大狐笔记子宫内膜增生

路漫漫其修远兮

子宫内膜增生

子宫内膜增生疾病是以子宫内膜发生增生改变为特点的一组疾病,这个定义像绕口令一样。对于这一疾病,我们要了解它从哪里来,是什么促进它发生,如果选择治疗方法以及如何监测。

它是器质性疾病,发生了形态和结构的明显改变,但常继发于排卵障碍之后,内源性雌激素长期刺激,没有孕激素拮抗而发生的内膜病变,引起体内雌激素升高的或外源性雌激素,如单一的雌激素补充,在1年可有20%的女性出现内膜增生,并且无论剂量大小,没有拮抗的雌激素补充都会增加内膜癌的发生风险,尤其是在使用1~3年后,而即使加很少量的孕激素也会降低这一风险。

它是癌前病变,但大部分可消退,少数持续,只有较少人进展为癌。

它具有可逆性,结合年龄、发病风险因素、病理分类选择恰当的方法,以孕激素为主的方案可帮助很多有生育要求女性完成内膜转化并保留了生育潜力,注意此用词,说的是潜力,因为我们通过药物治疗暂时只是保住了土壤,生育还有其它的因素。

关于它的专属指南很少,多数在AUB或内膜癌的诊疗中提及,在年美国妇产科协会、香港妇产科协会和英国皇家妇产协会分别发布了子宫内膜上皮内瘤样病(EIN)、和子宫内膜增生的临床管理指南,其中提供了很好的临床证据来帮助我们作出选择。

影响内膜增生临床决策的因素主要有诱发风险因素、年龄、病理分类和治疗方法,以下我们会逐一说明,其中的治疗方法是具有双重意义的,一是帮助我们了解内膜增生是否有可逆性,二是帮助我们及时选择其它有效治疗方法。

在药物治疗上,我们一定要遵循16个字,规范用药,长期坚持,定期监测,及时助孕,而药物治疗启动后,对内膜的和治疗效果的监测与随访是非常重要的。也是我们要了解的主要内容之一。

决策影响因素1:风险因素

在内膜增生的诊疗中有两大检查非常重要,一是病史询问,一是内膜活检。

治疗前子宫内膜采样器对绝经前和绝经后内膜癌的检出率可达91%和99.6%,治疗后诊刮优于采样器,宫腔镜优先。活检我们既往我们多通过分段诊刮,但甚至有60%的可能我们是没有刮到病变的内膜,所以宫腔镜下直视活检现已被推荐为金标准,尤其是在超声下发现内膜增厚、息肉可能和频繁阴道流血的情况下。

那病史我们问什么,问的是诱发内膜丧生的风险因素,主要包括三大方面,一是单一雌激素的长期暴露,如月经相关的因素和性激素治疗,前者包括晚绝经,早初潮和慢性无排卵等,后者包括对有子宫的病人施行单一雌激素补充,乳腺癌病人长期使用他莫昔芬,以及不规范的HRT等,二是可导致内分泌障碍的代谢类疾病,如内膜癌的三大风险因素,肥胖、高血压和糖尿病,其它的如不育、PCOS和分泌性激素的肿瘤等,三是遗传因素导致的易感性,如林奇综合征、结肠癌等。另外免疫抑制可能也发挥了作用,比如PCOS也是具有慢性炎症改变的疾病,有多种炎症因素和细胞因子失调,比如肾移植的病人发生AUB,与没有移植的病人相比,内膜增生的风险会增加2倍。所以详尽的病史和相关风险因素的识别可以帮助我们找出线索,一方面发现病因所在,另一方面在傅孕激素转化内膜成功后,如果不纠正这些风险因素,复发风险和进展为癌的风险仍非常高,需要高度重视。

在基因水平上,已认识到多种基因在I型II型内膜癌中的表现和发生特点,其中抑癌基因PTEN和P53在两种内膜癌的表现特点明显,已应用在临床当中进行预后预测,但在内膜增生进展为癌的预测中,还是难点,仍有非常多的不确定性,故应用起来暂时较为困难,并未作为常规。

在诱发内膜增生的风险因素当中,有一些热点问题大家均作出了探讨,比如他莫昔芬的使用,在绝经前并不增加内膜癌的风险,但在绝经后的女性使用时,尤其剂量为40mg/d的女性发生内膜增生的可能性增加,所以在使用他莫昔芬期间,出现任何异常的子宫出血、阴道血性分泌物、点滴样出血或白带都应该检查,尤其是绝经后的妇女。

与肥胖相关的指标如BMI、体重、腰围,腰臀比等与内膜癌的发生均有相关性,BMI每增加5单位,发生内膜的RR值为1.54.肥胖中有%有胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗中有%肥胖,需要注意的是,胰岛素升高是发生内膜癌的独立因素,即无论胖不胖,胰岛素升高,内膜癌发生的风险也升高,因素高胰岛素和胰岛素抵抗是需要我们高度重视的,也是治疗的着眼点之一。

熟悉这些风险因素,可以帮助我们判定病因,协助治疗和进行良好的长期综合管理。

影响决策因素2:年龄在内膜增生和癌的区分中有鉴别的作用

年龄在内膜病变的判断上是可以起到鉴别作用的,主要是因为内膜增生和内膜癌有着非常显著的年龄特点。子宫内膜增生可以发生在女性生命各阶段,年龄峰是在60岁,而内膜癌多发生在绝经之后,如以上资料中我们可以看到,40岁前,40~55岁和55岁发生内膜增生分别为1%、6%和15%,而癌的发生分别是0、0.4%和7%,绝经前多为增殖期或分泌期,绝经后多为萎缩的内膜,因为资料并没有给出所有的数据,不能说绝对地正确,但给了我们重要的提示。

这是两份关于内膜增生发生年龄段的资料,大家可以作以参考,上面一份来源于美国,单纯增生和复杂增生在50~54岁,,不典型增生在60~64岁居多,下面一份来源于韩国,内膜增生在46~50岁居多,内膜癌在51~60岁间居多,所以我们在提供给病理科关于内膜的资料时一定要提供真实的年龄,有部分特殊的社会原因,病人的真实年龄和身份证上可能相差很多,我见到相差最大的是15岁。年龄对于鉴别内膜病变有非常重要的作用,如前所述,不同的年龄段女性发生内膜增生时,尽量确保不过分诊断,也要避免过低诊断。

影响决策因素3:病理分类

内膜增生的病理分类经历了较长时间的变迁,对于内膜的诊断,我们期望能够准确得出是否为以下三个结论:是不是正常周期中的内膜、是不是内膜增生,是不是内膜癌。正常月经周期的内膜有月经期、增殖期和分泌期三种,绝经后萎缩的内膜也是正常的。在有排卵的月经周期中,内膜如凤凰涅槃一样,雌孕激素通过协同和对抗共同完成了内膜的分泌或蜕膜改变,形成月经,修复内膜和内膜重建,这个过程虽然几百次的重复却没有伤痕,有着让人费解的特殊机制。

在描述内膜变化时,常用增生和增殖两个词,在既往,这两个词的意义是没有细分的,现在我们来描述卵泡期的正常子宫内膜的变化周期时,多用增殖期,这和以前说的增生期是一个意思,可以理解为生理性增生,英文用的都是proliferation,hyperplasia,表示growth,细胞的生长和数量增多,而在描述病理变化时,多用增生,英文相应的是hyperplasia,这是个希腊词演化来的,hyper表示over,过度了,plasis表示formation,是形成的意思,合在一块就是形成的过火儿了,搞大了。所以在汉语当中,可以认为增生是增殖的结果,由于一系列因素引起细胞增殖,不仅有原细胞的增殖,也有干细胞来源的新细胞参与,最终导致增生。

生理性的增生包括激素性增生和代偿性增生,前者如青春期女性的乳腺上皮,正常月经周期的内膜增殖期,妊娠期平滑肌的增生等等,后者包括损伤后的组织增生,比如肝切除后肝细胞的增生;病理性的增生,咱们内分泌当中最常见的,比如,内膜在雌激素的作用过度增殖,变为单纯增生或复杂增生,甲状腺、肾上腺等在相应激素作用下导致的结节样增生等等。

增生的特点是刺激一解除,增生就停止,比如我们用孕激素转化内膜,增生就能被抑制,但持续性病理增生就可以发展为肿瘤,比如本来是子宫内膜增生症,天长日久不加干预,就变成了内膜癌。

对子宫内膜增生进行正确的病理分类对于临床治疗和预后判定是非常重要的。而这种分类不要太复杂,简单易懂可重复,易操作,指导性强,是我们的渴求,但是实践证明这是一个非常困难的工作,从年开始,不同的学者提不同的分类法,包括我们曾很熟悉的良性增生、不典型增生、腺瘤样增生,腺囊样增生,增生过长等等,WHO在、和年分别修订了分类法,以年的影响最为深刻。WHO的分类法与内膜癌的关系密切,在描述内膜时强调细胞异型,在年的修订中索性去年了对结构改变的描述,直接说是不是细胞异型。EIN是年提出的概念,代表着内膜癌前病变的恶性潜能,并且与宫颈和阴道等部分的命名一致,具有连续性。它更强调组织结构以及与背景腺体不贩细胞学改变,病理医生可通过一定标准在切片上作出诊断,EIN可以对两种不同的增生类型进行识别,一是对异常激素环境有广泛反应的正常多克隆性繁殖性子宫内膜,二是对局灶产生的,有向腺癌转化风险的,内在的增殖性单克隆性病变,但这一概念同样存在缺陷,例如不是所有不典型增生是单克隆性的、此分类中把病变的最小直径定为1mm,但部分病变可能是比1mm要小的,有可能掩盖疾病。与WHO标准相比,70%的不典型增生可以归为EIN,但复杂性增生伴非典型性并不完全在EIN中,所以在现仍以WHO分类为主,如果符合EIN时,可请病理医生标识在后,供临床参考。

化生的识别对治疗与监测有重要意义。

影响决策因素4:孕激素治疗反应

以下内容均以图示,供大家参考,其中孕激素用量的计算我觉得是着重需要掌握的。另外,在年功血指南,曼月乐环(LNG-IUS)可用于子宫内膜逆转后的治疗;如果未逆转,仍需大剂量孕激素治疗。年功血指南上指出:年龄40岁,不要求生育者,有不典型子宫内膜增生以上的病变,建议切除子宫。自至年,ACOG的EIN实践指南、部分系统综述、RCOG/BSGE的子宫内膜增生管理中,均提到了使用宫内缓释系统的优越性,LNG-IUS比口服孕激素能获得更好的效果,甚至可以不必考虑胰岛素抵抗等状态的干扰,比连续口服孕激素更有效,并且不再提倡后半周期使用孕激素,鉴于我国指南的长期使用,可以根据病人的实际情况酌情选择,口服孕激素治疗不典型增生的转化率为69%,而LNG-IUS可达90%。

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许来日方长

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如果你也是只妇科内分泌爱好者

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长按







































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