北大人民医院系列讲座之子宫内膜异位症
主讲人：祝洪澜
何谓子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织，在子宫以外的部位生长繁殖，可随着月经而周期性脱落。
“子宫内膜异位症”离我们有多远？
内异症累及10%~15%的育龄期女性
不孕妇女中近50%的妇女患有子宫内膜异位症
内异症妇女50%~60%患不孕症
痛经女性中的发病率为40%~60%
发病率不断上升的“现代病”
诱发“子宫内膜异位症”的病因
月经疾病
子宫位置不正
生殖器官异常
多次流产
多次刮宫产手术
精神压力过大
免疫力低下
子宫内膜异位症的发病部位
卵巢、盆腔腹膜、直肠子宫陷凹、腹壁或会阴部切口，也可侵犯肺、脐、外耳、头皮等身体的各个部位。
子宫内膜异位症的危害
80%盆腔疼痛
50%不育
严重影响健康及生活质量
“良性癌”
具有遗传倾向性
内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7~10倍。
主要症状
盆腔疼痛：痛经；性交痛；肛门坠痛；
不孕：占内异症患者的40%-50%；
盆腔结节及包块：占内异症患者17%~44%
其他症状
便频、便秘、排便痛、便血、甚至肠梗阻；
尿频、尿急、尿痛甚至是血尿；
症状隐匿，输尿管积水、肾积水，甚至影响肾功能。
子宫内膜异位症与痛经
痛经指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量。
痛经分：原发性痛经与继发性痛经
原发性痛经：无器官病变，多发生与未婚女性及月经初期的女性，一般不影响生育。
继发性痛经：生殖器官出现病变，即病理性痛经。病因较复杂，最常见是子宫内膜异位症。
异位症引起的痛经有什么特点呢？
首日最剧，月经期腹痛，以后每月进行性加重，为继发性痛经。
疼痛的程度与病变的大小无关，而与病灶的部位有关；且并非所有的患者均有痛经。
远离误区，远离痛经
婚姻是痛经的休止符：警惕继发性
温热驱离痛经：热敷作用有限
按摩驱痛
止痛药不可吃：乙酰氨基酚为非中枢性镇痛药，不成瘾。
内异症怎样影响女性的怀孕
盆腔包块
盆腔粘连
输卵管赌塞
卵泡发育不良
排卵障碍
混杂、重叠、多因素、多环节
子宫内膜异位症该如何诊断？
临床症状
体征
辅助检查
影像学检查
腹腔镜检查
实验室检查
盆腔疼痛：痛经、慢性盆腔痛、肛门坠胀、性交痛
不孕
盆腔结节或包块
肺及胸膜内异症可出现经期咯血，剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位包块
诊断：影像学检查
彩超检查
主要用于诊断卵巢子宫内膜异位囊肿，可了解病灶的部位、大小、内容物及供血情况。
CT和MRI
主要要对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变有意义。
诊断：体征
双核诊或三合诊
了解子宫，盆腔肿物及触痛性结节情况
诊断：腹腔镜检查
腹腔镜下可以直接观察病灶位置、形态确诊需要病理检查
血清CA:对早期内异症的诊断意义不大
CA升高明显提示：
重度内异症；盆腔有明显炎症反应；异位囊肿破裂；子宫腺肌症者。
子宫内膜异位症该如何治疗？
期待疗法
手术治疗
药物治疗
总目标
减灭消除病灶；减轻消除疼痛；改善促进生育；减少避免复发。
治疗基本要求
个体化规范化治疗
① 疾病的特点：不孕/痛经/病灶的特点
② 根据患者的情况：患者的年龄、生育要求、既往治疗史、患者的意愿
期待治疗
?适用于无症状或症状轻微者
?随访观察：血常规、CA、盆腔彩超
药物治疗
用于基本确诊的病例
尚无标准化方案
各方案疗效基本相同，但副作用不同
选择药物时权衡药物的副作用、患者的意思等
对症治疗
多选用非甾体类抗炎药（萘普生/布洛芬/吲哚美吲）缓解痛经
对于病情进展者不能阻止
内分泌治疗
造成体内低雌激素的状态（假孕/假绝经/药物去势）
异位内膜变性、退化、萎缩
（1）口服避孕药
副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常，有血栓危险因素的慎用。
（2）高效孕激素
副作用：主要是阴道流血、乳胀、增重、消化道症状及肝功能异常。
（3）孕三烯酮
副作用：主要是毛发增多、情绪改变、声音变粗，肝功能损害及增重等。
（4）GnRH-a
副作用：围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、失眠及抑郁等，有骨质丢失的可能。
（5）GnRH-a+反向添加方案
可以减轻低雌激素的副作用，治疗剂量个体化。
手术治疗
手术指征：附件包块、疼痛、不孕
手术方法：腹腔镜手术（首选）
手术方式：保留生育功能的手术
切除子宫，保留卵巢的手术
切除全子宫及双侧附件
内异症到底是什么？
慢性疾病（需长期管理）
易复发性疾病（年复发率10%）
易转移性疾病（深部浸润，良性癌症）
易发生癌变的疾病（EAC）
复发内异症
“复发”原因
新生病灶？
病因未控：无奈经血仍逆流
残留病灶持续或长大？
巧克力囊肿难挖净
深部病灶难清除
药物治疗可预防复发？
术后药物治疗
延缓复发，GnRH-a6个月效果大于3个月
LNG-IUS
COC
内异症经常合并其他顽疾
子宫腺肌病30岁内异症——40岁腺肌病
间质性膀胱炎（IC）
肠易激综合征（IBS）
内异症合并不孕的诊断
l病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔内触痛结节和/或子宫旁囊性包块
l辅助检查：CA，EMAb
l影像学检查：超声，核磁共振（MRI）
l腹腔镜检查是目前诊断、分期的最佳手段，同时可以进行治疗
l内异症分期：
目前常用的内异症分期方法——美国生殖医学学会（ASRM）分期I-IV期
中国子宫内膜异位症的诊治指南新增——内异症生育指数（EFI）
子宫内膜异位症合并不孕的功能性原因——轻度
lLUFS：不排卵
l黄体功能不足：卵子及胚胎质量差
l在位内膜异常：容受性改变
l异位内膜分泌PG（前列腺素）：输卵管蠕动异常
l自身抗体：抗子宫内膜抗体、抗精子抗体
l腹腔内大量细胞因子和活性物质：不利于胚胎着床与发育
子宫内膜异位症合并不孕的功能性原因——中重度
l解剖学改变
l卵巢粘连包裹
l输卵管粘连、扭曲、伞端闭锁
l输卵管通畅性改变及蠕动减少
内异症合并不孕治疗
期待治疗
手术治疗
药物治疗
手术联合药物治疗
上述治疗联合辅助生育技术
期待疗法
期待：6个周期受孕率24%
治疗：3个周期内受孕率37.4%
期待不是明智的选择，提倡积极治疗
腹腔镜手术
EM不孕首选腹腔镜手术，辨认并去除异味病灶
腹腔镜手术——诊断异位症的金标准
电/热破坏异位病灶、深部病灶切除
单纯手术对内异症不孕的影响小结
对于ASRM分期I-II期，手术能增加术后妊娠率
尚无循症医学证据表明，手术对III-IV期内异症患者术后生育的影响。
DIE对内异症不孕患者的生育改善存在争议
手术对卵巢子宫内膜异位囊肿生育有获益，但手术亦会不可避免的造成卵巢组织丢失及术后卵巢储备功能的下降，故不孕患者腹腔镜手术前应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响；曾有过卵巢手术的患者再次手术时应该仔细考量。
内异症合并不孕腹腔镜术后管理
手术后6个月之内受孕几率最佳
对内异症不孕者治疗应采取积极态度：
手术前就要对夫妻双方生育力做全面评估
抓住手术后3~6个月最佳妊娠时机
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